編者按：
一邊是大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、看個(gè)感冒得排一上午，藥費(fèi)動(dòng)輒上百元；一邊是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)可羅雀，人才匱乏、設(shè)備落后，喊了兩年的“社區(qū)首診制”難以落實(shí)?！搬t(yī)改”新政即將出臺(tái)，民生難題如何求解？成為這兩天省“兩會(huì)”代表委員們熱議的焦點(diǎn)。
十七大報(bào)告提出，要讓“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。如何讓這個(gè)承諾成為現(xiàn)實(shí)，提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，讓老百姓樂(lè)意到社區(qū)看?。繌V東如何繼續(xù)解放思想探索新招，為這個(gè)全國(guó)性的醫(yī)改難題求解？
最近，記者走訪(fǎng)了有關(guān)專(zhuān)家和政協(xié)委員。昨天，記者在政協(xié)會(huì)議會(huì)場(chǎng)上“逮住”了省政協(xié)委員、衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)彭煒。她在接受采訪(fǎng)時(shí)提出設(shè)想：充分發(fā)揮大醫(yī)院人力資源優(yōu)勢(shì)，提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平是解決這個(gè)問(wèn)題的一個(gè)重要方面?？梢越ⅰ按筢t(yī)院人才下沉激勵(lì)機(jī)制”，把大醫(yī)院的綜合門(mén)診逐步引導(dǎo)到社區(qū)，引導(dǎo)大醫(yī)院的主治醫(yī)師到社區(qū)充當(dāng)“守門(mén)人”，看常見(jiàn)病、多發(fā)??；而大醫(yī)院則主攻特色優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科，門(mén)診、病房一體化，主要管大病。
●困局
社區(qū)醫(yī)療跟不上，小病患者涌到大醫(yī)院
十七大報(bào)告提出要讓“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。什么是“基本醫(yī)療”？之前眾說(shuō)紛紜，按照衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺最近的權(quán)威解釋?zhuān)褪且c社會(huì)主義初級(jí)階段經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的，國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人能夠承擔(dān)得起的，投入少、效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
怎么做到“投入少、效果好”呢？現(xiàn)在一種想法是政府加大投入、讓公立醫(yī)院承擔(dān)這個(gè)責(zé)任。但像廣東省人民醫(yī)院這樣年收入１０多億元的大醫(yī)院，政府有沒(méi)有足夠財(cái)力養(yǎng)起來(lái)？而且這些大醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年積累發(fā)展，科研技術(shù)實(shí)力都很強(qiáng)，讓他們把主要精力都投入在看常見(jiàn)病、多發(fā)病，這是不是資源的浪費(fèi)？不少大醫(yī)院的院長(zhǎng)頭疼地說(shuō)，現(xiàn)在很多專(zhuān)家教授一上午得看五六十個(gè)病人，非常辛苦，大部分是常見(jiàn)病或術(shù)后康復(fù)的，其實(shí)沒(méi)必要都看專(zhuān)家，真是“高射炮打蚊子”。
而衛(wèi)生部強(qiáng)調(diào)的思路是重點(diǎn)放在社區(qū)，要建立社區(qū)首診制，引導(dǎo)病人先去社區(qū)看小病，大病轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，后期康復(fù)再回社區(qū)。這樣患者在社區(qū)不用排長(zhǎng)隊(duì)，看個(gè)感冒也就二三十塊錢(qián)。設(shè)計(jì)是很美好，但關(guān)鍵是目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅硬件差，人才更稀缺。像廣州，社區(qū)衛(wèi)生工作人員８０％是大專(zhuān)以下學(xué)歷，中專(zhuān)生占了６０％，市民不愿意去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病。只靠周邊大醫(yī)院所謂的“專(zhuān)家?guī)头觥?，也難以取得實(shí)效。
●設(shè)想
激勵(lì)人才下沉，讓社區(qū)、大醫(yī)院“各歸其職”
困局重重，如何破解？委員建議：
一是建立“大醫(yī)院人才下沉激勵(lì)機(jī)制”，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。城市里三甲醫(yī)院逐步不辦或少辦綜合門(mén)診，政府加大調(diào)控，把門(mén)診的主治醫(yī)生合理配置到醫(yī)院周邊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，主要看常見(jiàn)病、多發(fā)病，并做好傳幫帶工作。這些醫(yī)生的人事關(guān)系和勞資分配可以有多種模式，服務(wù)社區(qū)一兩年后再回到大醫(yī)院，政府給予職稱(chēng)、補(bǔ)貼等獎(jiǎng)勵(lì)。夯實(shí)社區(qū)力量，讓百姓可以安心“首診”，有大病再往上送到大醫(yī)院的專(zhuān)科。
同時(shí)，各級(jí)政府必須加大投入，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“養(yǎng)起來(lái)”，全額撥款、收支兩條線(xiàn)，讓其無(wú)需苦苦“創(chuàng)收”。另外利用醫(yī)保政策杠桿，吸引市民到社區(qū)看好常見(jiàn)病，還有更多的優(yōu)惠。
二是大醫(yī)院重新進(jìn)行功能定位，整合資源，專(zhuān)家教授主要發(fā)展特色優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科，做好危重疑難病人治療、醫(yī)學(xué)教育和科研工作。要做好專(zhuān)科專(zhuān)病的規(guī)劃，不能像現(xiàn)在一樣什么容易賺錢(qián)就辦什么，各大醫(yī)院一窩蜂辦腫瘤中心。比如廣東省人民醫(yī)院的心血管疾病、南方醫(yī)院的消化道疾病、中山三院的肝病，都是特色品牌專(zhuān)科，其門(mén)診、病房可以一體化。
通過(guò)這種資源重新配置，打破利益格局，讓社區(qū)、大醫(yī)院“各歸其職”，小病、預(yù)防保健、康復(fù)在社區(qū)，大病、科研在大醫(yī)院。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，建議先在社區(qū)首診，享受廉價(jià)優(yōu)惠，大病、大檢查再轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院；但也可以直接來(lái)大醫(yī)院看專(zhuān)科門(mén)診，有問(wèn)題就直接收入病房。
●影響
改革設(shè)想，將動(dòng)誰(shuí)的奶酪？
１．省醫(yī)院長(zhǎng)：支持改革，但逐步取消綜合門(mén)診起碼要５到１０年
綜合門(mén)診這塊蛋糕沒(méi)有了，大醫(yī)院會(huì)有多大損失？
對(duì)于這一大膽設(shè)想，有幾位不愿透露姓名的大醫(yī)院院長(zhǎng)私下表示，思路不錯(cuò)，但改革阻力較大，必須考慮細(xì)化配套。
廣州某大醫(yī)院院長(zhǎng)說(shuō)，跟手術(shù)、住院比起來(lái)，其實(shí)門(mén)診在醫(yī)院屬于“高投入、低產(chǎn)出”的業(yè)務(wù)，醫(yī)生的診金、藥品的純利并不多。整體上說(shuō)，該院每天門(mén)診量幾千人，但門(mén)診毛利只占醫(yī)院總收入的三成左右。如果剝離了綜合門(mén)診、分流人員，大醫(yī)院改為發(fā)展特色專(zhuān)科，增加病房和手術(shù)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的陣痛調(diào)整，加上國(guó)家增加一些投入，醫(yī)院的收入應(yīng)該不會(huì)有太大影響。但門(mén)診關(guān)系到老病號(hào)的忠誠(chéng)度，以及醫(yī)院口碑的長(zhǎng)期積淀，一旦剝離，無(wú)形資產(chǎn)會(huì)受影響。
全國(guó)人大代表、廣東省人民醫(yī)院院長(zhǎng)林曙光表示，現(xiàn)在大醫(yī)院門(mén)診像超市一樣熱鬧，確實(shí)是浪費(fèi)醫(yī)療資源。在政府加大投入、加強(qiáng)調(diào)控的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大醫(yī)院重新明晰功能分工，有利于緩解群眾看病難、看病貴。目前大醫(yī)院有責(zé)任幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，大醫(yī)院會(huì)逐步取消綜合門(mén)診，但這需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)渡期，最起碼５到１０年。
２．醫(yī)生：擔(dān)心待遇會(huì)縮水，不愿意“下放”
醫(yī)生愿不愿意“下放”？省人民醫(yī)院的一位科主任坦承，門(mén)診的主治醫(yī)生如果完全分流到社區(qū)，今后他們的待遇會(huì)不會(huì)縮水，醫(yī)療水平如何持續(xù)提高？
如果只是搞輪崗，醫(yī)生阻力會(huì)少一點(diǎn)，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心恐怕不愿意人才如此頻繁流動(dòng)調(diào)整，影響業(yè)務(wù)穩(wěn)定。而且，他們這兩年沒(méi)在大醫(yī)院服務(wù)，大醫(yī)院如果還得負(fù)擔(dān)他們的房補(bǔ)、養(yǎng)老金福利，是不是太虧了？出了醫(yī)療事故，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)，還是大醫(yī)院“背黑鍋”？
３．市民：擔(dān)心看專(zhuān)家難，希望“社區(qū)首診”不要一刀切
不少市民提出，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能有大醫(yī)院的主治醫(yī)生“駐守”，醫(yī)保又能多報(bào)銷(xiāo)一些醫(yī)療費(fèi)，那么他們?cè)敢舛嗳ド鐓^(qū)看小病、做保健，既近，醫(yī)藥費(fèi)也便宜。
但也有老病號(hào)擔(dān)心：今后大醫(yī)院逐步取消綜合門(mén)診，看專(zhuān)家肯定會(huì)很難。希望“社區(qū)首診”不要一刀切，大醫(yī)院的專(zhuān)科門(mén)診也要辦好，方便群眾自己選擇去哪里看。
■專(zhuān)家視點(diǎn)
大醫(yī)院“瘦身”是大勢(shì)所趨
著名“醫(yī)改”政策研究專(zhuān)家、北京大學(xué)的李玲教授認(rèn)為，這一設(shè)想是很大的變革，一旦實(shí)施，阻力和影響都會(huì)很大，政府如何強(qiáng)化調(diào)控、加大投入，還有待進(jìn)一步的研究和觀(guān)察。
中山大學(xué)衛(wèi)生政策專(zhuān)家葉煜榮教授說(shuō)，按照合理的功能定位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就應(yīng)該管常見(jiàn)病、大醫(yī)院管大病和教學(xué)科研。但多年來(lái)，由于政府投入和調(diào)控不足，大醫(yī)院自收自支，“迫于生計(jì)”，只能“越位”搶起社區(qū)該干的活。結(jié)果專(zhuān)家教授們疲于奔命看門(mén)診常見(jiàn)病，又得做手術(shù)、搞科研、帶學(xué)生，精力嚴(yán)重超支?？芍^“耕了別人的田，也荒了自己的地”。
所以，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，大醫(yī)院的“瘦身”、“歸位”是大勢(shì)所趨，也是符合“醫(yī)改”社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療的精神。而政府加大投入，大醫(yī)院“騰籠換鳥(niǎo)”、發(fā)展專(zhuān)科之后，將可持續(xù)發(fā)展。葉教授直言，現(xiàn)在很多醫(yī)院院長(zhǎng)其實(shí)也初步感覺(jué)到目前的弊端，但改革必然觸動(dòng)眼前利益，除非“火燒眉毛”，否則多數(shù)不愿意主動(dòng)改革。
葉煜榮強(qiáng)調(diào)，這是一個(gè)不錯(cuò)的設(shè)想，但還必須有詳細(xì)的配套措施。改革必須綜合考慮多方利益，除了患者、社區(qū)醫(yī)院的利益，還必須考慮大醫(yī)院特別是醫(yī)生的利益和意愿，政府必須加大投入加強(qiáng)引導(dǎo)，否則必然遭遇很大阻力。
